现场勘测笔录

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案由： 　　　　　　　　　　　 　 　　　　　　　　　　　　

勘测内容： 　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　

勘测时间： 　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　

勘测地点： 　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　

勘测人： 　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　

当事人： 　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　

勘测情况（图表另附）： 　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　

当事人（签名或盖章）：

勘测人（签名）：

记录人（签名）：